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La amiodarona Descripción amiodarona clorhidrato de amiodarona es un miembro de una clase de fármacos antiarrítmicos con predominantemente Clase III (Vaughan Williams & rsquo; clasificación) efectos, disponible para la administración oral como rosa, anotado comprimidos que contienen 200 mg de clorhidrato de amiodarona. Los ingredientes inactivos presentes son: dióxido de silicio coloidal, almidón de maíz, FD & amp; C Red 40, lactosa monohidrato, estearato de magnesio, y povidona. clorhidrato de amiodarona es un derivado de benzofurano: 2-butil-3-benzofuranilo 4- [2- (dietilamino) etoxi] -3,5-cetona diiodophenyl. La fórmula estructural es la siguiente: C 25 H 29 NO 3 2 I & bull; HCl 681,8 M. W. clorhidrato de amiodarona es un polvo cristalino blanco a color crema. Es ligeramente soluble en agua, soluble en alcohol, y libremente soluble en cloroformo. Contiene 37,3% en peso de yodo. La amiodarona - Farmacología Clínica Electrofisiología / Mecanismos de acción En animales, la amiodarona es eficaz en la prevención o supresión de arritmias inducidas experimentalmente. El efecto antiarrítmico de amiodarona puede ser debido a al menos dos propiedades importantes: 1. una prolongación de la duración del potencial de acción celular del miocardio y el período refractario y 2. antagonismo no competitivo de la alfa y; - y y beta; adrenoceptores. La amiodarona prolonga la duración del potencial de acción de todas las fibras cardiacas mientras que causan una reducción mínima de dV / dt (velocidad máxima carrera ascendente del potencial de acción). El período refractario se prolonga en todos los tejidos cardíacos. La amiodarona aumenta el período refractario cardiaca sin influir en el potencial de reposo de la membrana, excepto en las células automáticas donde se reduce la pendiente de la prepotencial, en general la reducción de automaticidad. Estos efectos electrofisiológicos se reflejan en una frecuencia sinusal disminuido de 15 a 20%, el aumento de los intervalos PR y QT de aproximadamente 10%, el desarrollo de u-ondas, y los cambios en el contorno de la onda T. Estos cambios no deben requieren la interrupción del tratamiento con amiodarona, ya que son evidencia de su acción farmacológica, aunque amiodarona puede producir bradicardia sinusal marcada o paro sinusal y bloqueo cardíaco. En raras ocasiones, prolongación del intervalo QT se ha asociado con un empeoramiento de la arritmia (ver Advertencias). hemodinámica En estudios con animales y después de la administración intravenosa en el hombre, amiodarona relaja el músculo liso vascular, reduce la resistencia vascular periférica (postcarga), aumentando ligeramente el índice cardíaco. Después de la dosificación oral, sin embargo, la amiodarona produce ningún cambio significativo en la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), incluso en pacientes con FEVI deprimida. Después de la dosificación intravenosa aguda en el hombre, la amiodarona puede tener un efecto inotrópico negativo leve. farmacocinética Tras la administración oral en el hombre, la amiodarona se absorbe lentamente y de forma variable. La biodisponibilidad de la amiodarona es de aproximadamente 50%, pero ha variado entre 35 y 65% en varios estudios. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan 3 a 7 horas después de una sola dosis. A pesar de esto, el comienzo de la acción se puede producir en 2 a 3 días, pero más comúnmente tarda de 1 a 3 semanas, incluso con dosis de carga. Las concentraciones plasmáticas con la administración crónica de 100 a 600 mg / día son aproximadamente proporcionales a la dosis, con un aumento medio de 0,5 mg / L para cada 100 mg / día. Estos medios, sin embargo, incluyen una considerable variabilidad individual. La comida aumenta la velocidad y grado de absorción de la amiodarona. Los efectos de los alimentos sobre la biodisponibilidad de la amiodarona se han estudiado en 30 sujetos sanos que recibieron una dosis única de 600 mg inmediatamente después de consumir una comida rica en grasas, y tras un ayuno nocturno. El área bajo la curva de concentración plasmática-tiempo (AUC) y la concentración plasmática máxima (C max) de amiodarona aumentado en 2.3 (intervalo 1.7 a 3.6) y 3,8 (rango de 2/7 a 4/4) veces, respectivamente, en presencia de alimentos. Food también aumentó la tasa de absorción de la amiodarona, disminuyendo el tiempo de la concentración plasmática máxima (T max) por 37%. El AUC y Cmax media del metabolito principal de la amiodarona, desethylAmiodarone (DEA) se incrementó en 55% (rango 58 a 101%) y 32% (intervalo de 4 a 84%), respectivamente, pero no hubo ningún cambio en el T max en la presencia de alimentos. La amiodarona tiene un volumen muy grande pero variable de distribución, con un promedio de 60 L / kg, debido a la extensa acumulación en varios sitios, especialmente tejido adiposo y los órganos altamente perfundidos, tales como el hígado, el pulmón y el bazo. Un metabolito principal de la amiodarona, la DEA, ha sido identificado en el hombre; se acumula en un grado aún mayor en casi todos los tejidos. están disponibles en la actividad de la DEA en los seres humanos pero no los datos, pero en los animales, tiene electrofisiológico significativa y efectos antiarrítmicos en general similar a sí misma amiodarona. papel preciso de la DEA y la contribución a la actividad antiarrítmica de amiodarona oral no son ciertas. El desarrollo de la Clase III ventricular máxima efectos después de la administración de amiodarona oral en humanos se correlaciona más estrechamente con la acumulación de la DEA en el tiempo que con la acumulación de amiodarona. La amiodarona es metabolizado a la DEA por el grupo de enzimas del citocromo P450 (CYP), específicamente CYP3A y CYP2C8. La isoenzima CYP3A está presente tanto en el hígado y los intestinos. En vitro. La amiodarona y la DEA, exhiben un potencial para inhibir el CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A, CYP2A6, CYP2B6 y CYP2C8. La amiodarona y la DEA tienen también un potencial para inhibir algunos transportistas tales como P-glicoproteína y transportador de cationes orgánicos (OCT2). La amiodarona se elimina principalmente por metabolismo hepático y excreción biliar y hay excreción insignificante de amiodarona o la DEA en la orina. Ni amiodarona ni DEA es dializable. En los estudios clínicos de 2 a 7 días, el despacho de amiodarona después de la administración intravenosa en pacientes con TV y FV osciló entre 220 y 440 ml / h / kg. La edad, el sexo, la enfermedad renal, hepática y la enfermedad (cirrosis) no tienen efectos marcados sobre la resolución de amiodarona o DEA. La insuficiencia renal no influye en la farmacocinética de la amiodarona. Después de una sola dosis de amiodarona intravenosa en pacientes cirróticos, significativamente menor C máx y los valores medios de concentración son vistos por la DEA, pero los niveles medios de amiodarona no se han modificado. Los sujetos normales mayores de 65 años de edad muestran distancias inferiores (aproximadamente 100 ml / h / kg) que los sujetos más jóvenes (alrededor de 150 ml / h / kg) y un aumento de t 1/2 de aproximadamente 20 a 47 días. En pacientes con disfunción ventricular izquierda severa, la farmacocinética de la amiodarona no se alteran significativamente, pero la disposición terminal T 1/2 de la DEA es prolongada. Aunque ningún ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal, hepática o anomalías cardíacas se ha definido durante el tratamiento crónico con amiodarona, una estrecha vigilancia clínica es prudente que los pacientes de edad avanzada y aquellos con disfunción ventricular izquierda severa. Después de la administración de dosis única en 12 sujetos sanos, amiodarona exhibió farmacocinética de compartimentos múltiples con una media de eliminación terminal plasma vida media aparente de 58 días (rango 15 a 142 días) para amiodarona y 36 días (rango 14 a 75 días) para el activo metabolito (DEA). En los pacientes, después de la discontinuación de la terapia oral crónica, amiodarona se ha demostrado que tienen una eliminación bifásica con una mitad reducción inicial de los niveles plasmáticos después de 2.5 a 10 días. Una fase de eliminación plasmática terminal de mucho más lento muestra una vida media del compuesto original que va desde 26 a 107 días, con una media de aproximadamente 53 días y la mayoría de los pacientes en el intervalo de 40 a 55 días. En ausencia de un período de dosis de carga, las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio, en la administración oral constante, por lo tanto, se pueden alcanzar entre 130 y 535 días, con un promedio de 265 días. Para el metabolito, la eliminación plasmática media vida media fue de aproximadamente 61 días. Estos datos reflejan probablemente una eliminación inicial de fármaco a partir de tejido bien perfundido-(de 2,5 a 10 días de fase media de vida), seguida de una fase terminal de representación de eliminación extremadamente lento de compartimentos de tejido pobremente perfundidos, tales como la grasa. La variación considerable interindividual en ambas fases de eliminación, así como la incertidumbre en cuanto a qué compartimento es crítica para el efecto del fármaco, requiere la atención a las respuestas individuales una vez que se consigue el control de la arritmia con dosis de carga, porque se determina la dosis de mantenimiento correcto, en parte, por la las tasas de eliminación. Las dosis diarias de mantenimiento de amiodarona deben basarse en las necesidades individuales del paciente (véase Dosis y vía de administración). La amiodarona y su metabolito tienen una transferencia transplacentaria limitado de aproximadamente 10 a 50%. El fármaco original y su metabolito se han detectado en la leche materna. La amiodarona es muy alta unión a proteínas (aproximadamente 96%). Aunque los efectos electrofisiológicos, como prolongación del QTc. se puede ver dentro de horas después de una dosis parenteral de amiodarona, los efectos sobre los ritmos anormales no se ven antes de 2 a 3 días y por lo general requieren de 1 a 3 semanas, incluso cuando se utiliza una dosis de carga. Puede haber un aumento continuado en vigor durante períodos más largos todavía. Hay pruebas de que el tiempo para efectuar es más corto cuando se utiliza un régimen de dosis de carga. En consonancia con la lenta tasa de eliminación, efectos antiarrítmicos persisten durante semanas o meses después de la amiodarona se interrumpe, pero el tiempo de recurrencia es variable e impredecible. En general, cuando el fármaco se reanuda después de la recurrencia de la arritmia, el control se estableció de forma relativamente rápida en comparación con la respuesta inicial, presumiblemente porque las tiendas de tejido no fueron totalmente agotado en el momento de la recidiva. farmacodinámica No existe ninguna relación de la concentración plasmática de eficacia bien establecidos, pero parece que las concentraciones muy inferiores a 1 mg / l son a menudo ineficaces y que por lo general no se necesitan niveles por encima de 2,5 mg / L. Dentro de los individuos y las consiguientes reducciones de dosis de las concentraciones plasmáticas inferiores pueden provocar la pérdida de control de la arritmia. mediciones de concentración de plasma se pueden utilizar para identificar a los pacientes cuyos niveles son inusualmente bajos, y que podrían beneficiarse de un aumento de dosis, o inusualmente alta, y que podrían tener una reducción de dosis con la esperanza de reducir al mínimo los efectos secundarios. Algunas observaciones han sugerido una concentración plasmática, relación dosis o dosis / duración de los efectos secundarios tales como la fibrosis pulmonar, elevaciones de enzimas hepáticas, depósitos corneales y pigmentación facial, neuropatía periférica, efectos gastrointestinales y del sistema nervioso central. Vigilancia de la eficacia La predicción de la eficacia de cualquier agente antiarrítmico en la prevención a largo plazo de la taquicardia ventricular recurrente y la fibrilación ventricular es difícil y controversial, con los investigadores altamente cualificados que recomiendan el uso de la monitorización ambulatoria, la estimulación eléctrica programada con diversos regímenes de estimulación, o una combinación de estos, para evaluar respuesta. No hay consenso actual sobre muchos aspectos de la mejor manera de evaluar la eficacia, pero hay un consenso razonable en algunos aspectos: 1. Si un paciente con antecedentes de paro cardiaco no se manifiesta una arritmia hemodinámicamente inestable durante la monitorización electrocardiográfica antes del tratamiento, la evaluación de la eficacia de la amiodarona requiere un poco de enfoque provocador, ya sea ejercicio o la estimulación eléctrica programada (PES). 2. Ya sea que también es necesaria la provocación en pacientes que manifiestan sus arritmias que amenazan la vida de manera espontánea no se solucione, pero hay razones para considerar PSA u otra provocación en estos pacientes. En la fracción de pacientes cuya arritmia PES-inducible se puede hacer no inducible por amiodarona (una fracción que ha variado ampliamente en varias series de menos del 10% a casi 40%, tal vez debido a los diferentes criterios de estimulación), el pronóstico ha sido casi uniformemente excelente, con muy baja recurrencia (taquicardia ventricular o de muerte súbita) las tasas. Más controvertido es el significado de la continua capacidad de inducción. Se ha producido una impresión que continuó la capacidad de inducción en pacientes amiodarona puede no predecir un mal pronóstico, pero, de hecho, muchos observadores han encontrado mayores tasas de recurrencia en pacientes que permanecen inducible que en aquellos que no lo hacen. Se han propuesto una serie de criterios, sin embargo, para la identificación de pacientes que permanecen inducible, pero que, no obstante, parecen propensos a hacer bien en amiodarona. Estos criterios incluyen la dificultad de inducción (más estímulos o más estímulos rápida), que se ha informado de predecir una menor tasa de recurrencia, y la capacidad para tolerar la taquicardia ventricular inducida sin síntomas graves, un hallazgo que ha sido informado de que se correlaciona con una mejor incrementaron la supervivencia, pero no con menores tasas de recurrencia. Si bien estos criterios requieren confirmación y posterior estudio en general, más fácil capacidad de inducción o peor tolerancia de la arritmia inducida debe sugerir la consideración de la necesidad de revisar el tratamiento. Varios factores predictivos de éxito no basados en PSA también se han sugerido, incluyendo la eliminación completa de toda la taquicardia ventricular no sostenida en la monitorización ambulatoria y muy bajas tasas de prematuros ventriculares-beat (menos de 1 VPB / 1.000 latidos normales). Si bien estas cuestiones siguen sin resolverse por amiodarona, como para otros agentes, el prescriptor de amiodarona debe tener acceso a (directa o por referencia), y la familiaridad con, toda la gama de procedimientos evaluatorios utilizados en el cuidado de pacientes con arritmias potencialmente mortales. Es difícil de describir las tasas de eficacia de la amiodarona, ya que estos dependen de la arritmia específica tratados, los criterios de éxito utilizados, la enfermedad cardíaca subyacente del paciente, el número de medicamentos trataron antes de recurrir a la amiodarona, la duración del seguimiento, la dosis de amiodarona, el uso de agentes antiarrítmicos adicionales, y muchos otros factores. Como La amiodarona se ha estudiado principalmente en pacientes con arritmias refractarios ventriculares potencialmente mortales, en los que el tratamiento farmacológico se debe seleccionar sobre la base de la respuesta y no se puede asignar de manera arbitraria, comparaciones aleatorias con otros agentes o placebo no hubiera sido posible. Los informes de la serie de los pacientes tratados con antecedentes de paro cardiaco y seguimiento medio de un año o más han dado la mortalidad (por arritmia) las tasas que eran muy variables, que van desde menos de un 5% a más del 30%, con la mayoría de las series en el intervalo de 10 a 15%. las tasas de recurrencia de arritmia-Total (fatales y no fatales) también fueron muy variables (y, como se señaló anteriormente, dependía de la respuesta de los SPE y otras medidas), y dependerá de si los pacientes que no parecen responder inicialmente se incluyen. En la mayoría de los casos, teniendo en cuenta sólo los pacientes que parecían responder lo suficientemente bien como para ser colocados en el tratamiento a largo plazo, las tasas de recurrencia oscilan entre el 20 y el 40% en serie con un seguimiento medio de un año o más. Indicaciones y uso de amiodarona Debido a sus efectos secundarios que amenazan la vida y las dificultades de gestión considerables asociados con su uso (ver Advertencias a continuación), amiodarona tabletas de clorhidrato solo están indicadas para el tratamiento de las arritmias ventriculares tras documentados, que amenazan la vida recurrentes cuando éstas no han respondido a documentado las dosis adecuadas de otros antiarrítmicos disponibles o cuando los agentes alternativos no podían ser toleradas. 1. fibrilación ventricular recurrente. 2. taquicardia ventricular hemodinámicamente inestable recurrente. Como es el caso de otros agentes antiarrítmicos, no hay pruebas de ensayos controlados que el uso de comprimidos de clorhidrato de amiodarona afecta favorablemente a la supervivencia. La amiodarona debe ser usada solamente por médicos familiarizados con y con acceso a (directamente o mediante referencia) el uso de todas las modalidades disponibles para el tratamiento de las arritmias ventriculares potencialmente mortales recurrentes, y que no tienen acceso a las instalaciones de control adecuados, incluyendo intrahospitalaria y ambulatoria continua monitorización electrocardiográfica y técnicas electrofisiológicas. Debido a la naturaleza potencialmente mortal de las arritmias tratadas, las posibles interacciones con la terapia previa, y el potencial de exacerbación de la arritmia, el inicio del tratamiento con amiodarona deben llevarse a cabo en el hospital. Contraindicaciones tabletas de clorhidrato de amiodarona están contraindicados en pacientes con shock cardiogénico; severa disfunción del nodo sinusal, provocando bradicardia sinusal marcada; de segundo o tercer grado de bloqueo auriculoventricular; y cuando los episodios de bradicardia han causado síncope (excepto cuando se utiliza junto con un marcapasos). tabletas de clorhidrato de amiodarona está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al fármaco oa cualquiera de sus componentes, incluyendo el yodo. advertencias La amiodarona es para uso sólo en los pacientes con arritmias potencialmente mortales indicados ya que su uso se acompaña de una toxicidad sustancial. La amiodarona tiene varias toxicidades potencialmente mortales, el más importante de los cuales es la toxicidad pulmonar (neumonitis por hipersensibilidad o neumonitis intersticial / alveolar) que ha dado lugar a la enfermedad clínicamente manifiesta en tasas tan altas como 10 a 17% en algunas series de pacientes con dosis arritmias ventriculares dados alrededor de 400 mg / día, y la capacidad de difusión como anormal sin síntomas en un porcentaje mucho mayor de pacientes. La toxicidad pulmonar ha sido fatal en 10% del tiempo. El daño hepático es común con amiodarona, pero suele ser leve y se evidencia solamente por las enzimas hepáticas anormales. enfermedad hepática Overt puede ocurrir, sin embargo, y ha sido fatal en algunos casos. Al igual que otros antiarrítmicos, amiodarona puede exacerbar la arritmia, por ejemplo, al hacer la arritmia peor tolerados o más difícil de revertir. Esto ha ocurrido en 2-5% de los pacientes en diversas series, y el bloque significativo corazón o bradicardia sinusal se ha visto en 2 a 5%. Todos estos eventos debería ser manejable en el contexto clínico adecuado en la mayoría de los casos. Aunque la frecuencia de este tipo de eventos proarrítmicas no parece mayor con amiodarona que con muchos otros agentes utilizados en esta población, los efectos se prolongan cuando se producen. Incluso en pacientes con alto riesgo de muerte por arritmia, en los que la toxicidad de la amiodarona es un riesgo aceptable, amiodarona plantea problemas importantes de gestión que podrían ser potencialmente mortal en una población en riesgo de muerte súbita, por lo que se debe hacer todo lo posible para utilizar agentes alternativos primeros. La dificultad de utilizar amiodarona con eficacia y seguridad en sí representa un riesgo significativo para los pacientes. Los pacientes con arritmias los indicados deben ser hospitalizados, mientras se da la dosis de carga de amiodarona, y requiere una respuesta general al menos una semana, por lo general dos o más. Debido a que la absorción y eliminación son variables, la selección de la dosis de mantenimiento es difícil, y no es raro para requerir disminución dosis o la interrupción del tratamiento. En un estudio retrospectivo de 192 pacientes con taquiarritmias ventriculares, 84 reducción de la dosis requerida y 18 se requiere la interrupción al menos temporal, debido a los efectos adversos, y varias series han informado de 15 a 20% frecuencias globales de interrupción debida a reacciones adversas. La hora a la que un previamente controlados arritmia potencialmente mortales se repetirán después del ajuste de dosis o la suspensión es impredecible, que van desde semanas a meses. El paciente es, obviamente, un gran riesgo durante este tiempo y puede necesitar hospitalización prolongada. Los intentos de sustituir otros agentes antiarrítmicos amiodarona, cuando debe ser detenido será difícil por el poco a poco, pero de manera impredecible, el cambio de la carga corporal amiodarona. Un problema similar existe cuando amiodarona no es eficaz; que todavía plantea el riesgo de una interacción con cualquier tratamiento posterior se pretende. Mortalidad En el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre y rsquo; s arritmia cardiaca represión Trial (CAST), a largo plazo, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego en pacientes con arritmias ventriculares no amenazan la vida asintomáticos que habían tenido infartos de miocardio más de seis días pero menos de dos años antes, una tasa de mortalidad o paro cardíaco no fatal excesiva se observó en los pacientes tratados con encainida o flecainida (56/730) en comparación con la observada en los pacientes asignados a los grupos tratados con placebo coincidentes (22 / 725). La duración media del tratamiento con encainida o flecainida en este estudio fue de diez meses. terapia con amiodarona se evaluó en dos estudios aleatorizados, doble ciego ensayos multicéntricos, controlados por placebo que involucran 1202 (Canadian amiodarona Infarto de Miocardio Arritmia juicio; CAMIAT) y 1486 (Europea infarto de miocardio amiodarona juicio; EMIAT) de los pacientes post-IM seguimiento durante a 2 años. Los pacientes en CAMIAT calificados con arritmias ventriculares, y los asignados al azar a la amiodarona recibieron dosis coeficientes correctores y de respuesta ajustados de 200 a 400 mg / día. Los pacientes en EMIAT calificados con fracción de eyección & lt; 40%, y los asignados al azar a la amiodarona recibieron dosis fijas de 200 mg / día. Ambos estudios tenían esquemas de dosis de carga semanas de duración. Por intención de tratar todas las causas de mortalidad resultados fueron los siguientes: Estos datos son consistentes con los resultados de un análisis conjunto de los estudios más pequeños y controlados que incluyeron pacientes con cardiopatía estructural (incluyendo infarto de miocardio). La toxicidad pulmonar Ha habido informes posteriores a la comercialización de inicio agudo (días o semanas) lesión pulmonar en pacientes tratados con amiodarona oral con o sin inicial I. V. terapia. Los hallazgos han incluido infiltrados pulmonares y / o masa en la radiografía, hemorragia alveolar pulmonar, derrame pleural, broncoespasmo, sibilancias, disnea, fiebre, tos, hemoptisis, y la hipoxia. Algunos casos han progresado a una insuficiencia respiratoria y / o la muerte. informes posteriores describen casos de toxicidad pulmonar en pacientes tratados con dosis bajas de amiodarona; Sin embargo, los informes sugieren que el uso de dosis de carga y de mantenimiento más bajos de la amiodarona se asocian con una menor incidencia de toxicidad pulmonar inducida por amiodarona. tabletas de clorhidrato de amiodarona puede causar un síndrome clínico de la tos y la disnea progresiva acompañado por funcional, radiográfica, galio-scan, y los datos patológicas compatibles con la toxicidad pulmonar, la frecuencia de que varía de 2 a 7% en los informes más publicados, pero es tan alto como de 10 a 17% en algunos informes. Por lo tanto, cuando se inicia el tratamiento con amiodarona, un pecho de la línea de base de rayos X y de función pulmonar pruebas, incluyendo la capacidad de difusión, deben llevarse a cabo. El paciente debe regresar para una historia, examen físico y la radiografía de tórax cada 3 a 6 meses. La toxicidad pulmonar secundaria a la amiodarona parece ser el resultado de cualquiera de toxicidad directa o indirecta como se representa por la neumonitis por hipersensibilidad (incluyendo neumonía eosinofílica) o neumonitis intersticial / alveolar, respectivamente. Los pacientes con enfermedad pulmonar preexistente tienen un peor pronóstico si la toxicidad pulmonar se desarrolla. La neumonitis por hipersensibilidad suele aparecer antes en el curso de la terapia, y rechallenging estos pacientes con resultados amiodarona de una manera más rápida recurrencia de mayor gravedad. El lavado broncoalveolar es el procedimiento de elección para confirmar este diagnóstico, que puede hacerse cuando se observó un T supresoras / citotóxicas linfocitosis (CD8-positivas). La terapia con esteroides se debe instituir la terapia y la amiodarona interrumpió en estos pacientes. neumonitis intersticial / alveolar puede ser consecuencia de la liberación de radicales de oxígeno y / o fosfolipidosis y se caracteriza por los hallazgos de daño alveolar difuso, neumonitis intersticial o fibrosis en las biopsias de pulmón. Fosfolipidosis (células espumosas, macrófagos espumosos), debido a la inhibición de la fosfolipasa, estará presente en la mayoría de casos de toxicidad pulmonar inducida por amiodarona; Sin embargo, estos cambios también están presentes en aproximadamente el 50% de todos los pacientes en tratamiento con amiodarona. Estas células deberían ser utilizados como marcadores de la terapia, pero no como evidencia de toxicidad. Un diagnóstico de neumonitis alveolar / intersticial inducida por amiodarona debe llevar, como mínimo, a la reducción de la dosis o, preferentemente, a la retirada de la amiodarona para establecer la reversibilidad, especialmente si otros tratamientos antiarrítmicos aceptables están disponibles. Donde se han instituido estas medidas, una reducción de los síntomas de toxicidad pulmonar inducida por amiodarona se observó generalmente dentro de la primera semana, y una mejoría clínica fue mayor en los primeros dos a tres semanas. cambios en la radiografía de tórax por lo general se resuelven en dos a cuatro meses. Según algunos expertos, los esteroides pueden resultar beneficiosos. Prednisona en dosis de 40 a 60 mg / día o dosis equivalentes de otros esteroides se han dado y ahusada en el transcurso de varias semanas, dependiendo de la condición del paciente. En algunos casos la reexposición con amiodarona a una dosis inferior no ha resultado en retorno de toxicidad. En un paciente que recibe amiodarona, nuevos síntomas respiratorios deben sugerir la posibilidad de toxicidad pulmonar, y la historia, examen físico, radiografía de tórax y pruebas de función pulmonar-(con capacidad de difusión) debe repetirse y evaluado. Una disminución del 15% en la capacidad de difusión tiene una alta sensibilidad pero sólo una moderada especificidad para la toxicidad pulmonar; como la disminución de la capacidad de difusión se aproxima a 30%, la sensibilidad disminuye pero los aumentos de especificidad. Una de galio-scan también puede llevarse a cabo como parte de la rutina diagnóstica. Las muertes, secundarias a la toxicidad pulmonar, se han producido en aproximadamente el 10% de los casos. Sin embargo, en pacientes con arritmias que amenazan la vida, la interrupción del tratamiento con amiodarona por sospecha de toxicidad pulmonar inducida por medicamentos debe realizarse con precaución, ya que la causa más común de muerte en estos pacientes es la muerte súbita cardiaca. Por lo tanto, debe hacerse todo lo posible para descartar otras causas de insuficiencia respiratoria (insuficiencia cardíaca congestiva es decir, con Swan-Ganz si es necesario infección, respiratorio, embolia pulmonar, neoplasia, etc.) antes de suspender la amiodarona en estos pacientes. Además, el lavado broncoalveolar, biopsia pulmonar transbronquial y / o biopsia pulmonar a cielo abierto puede ser necesario para confirmar el diagnóstico, especialmente en aquellos casos en los que hay una terapia alternativa aceptable está disponible. Si se hace un diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad inducida por amiodarona, amiodarona debe interrumpirse, y el tratamiento con esteroides debe ser instituido. Si se hace un diagnóstico de neumonitis alveolar / intersticial inducida por amiodarona, la terapia con esteroides debe ser instituido y, preferentemente, amiodarona descontinuado o, como mínimo, la reducción de la dosis. Algunos casos de neumonitis alveolar / intersticial inducida por amiodarona pueden resolver tras una reducción en la dosis de amiodarona en combinación con la administración de esteroides. En algunos pacientes, la nueva provocación a una dosis más baja no ha dado lugar a cambio de neumonitis intersticial / alveolar; sin embargo, en algunos pacientes (quizás debido al daño alveolar grave) las lesiones pulmonares no han sido reversible. empeoramiento de la arritmia La amiodarona, al igual que otros antiarrítmicos, puede causar graves exacerbación de la arritmia presentación y se ha reportado en alrededor de 2 a 5% en la mayoría de series, y ha incluido nueva fibrilación ventricular, taquicardia ventricular incesante aumento de la resistencia a la cardioversión, y taquicardia ventricular polimórfica asociada a QT c prolongación (torsade de pointes [TdP]). Además, amiodarona ha causado bradicardia sintomática o paro sinusal con supresión de focos de escape en 2-4% de los pacientes. El riesgo de exacerbación puede aumentar cuando otros factores de riesgo están presentes, tales como trastornos electrolíticos o el uso de antiarrítmicos concomitantes u otros medicamentos que interactúan (consulte la sección & ldquo; precauciones, interacciones con otros medicamentos y rdquo;). hipopotasemia correcta, hipomagnesemia o hipocalcemia siempre que sea posible antes de iniciar el tratamiento con amiodarona, ya que estos trastornos pueden exagerar el grado de prolongación del intervalo QT C y aumentar el potencial de TdP. Prestar especial atención a electrolitos y equilibrio ácido-base en pacientes que experimenten diarrea severa o prolongada o en pacientes que reciben diuréticos concomitantes y laxantes, corticosteroides sistémicos, anfotericina B (IV) u otros fármacos que afectan los niveles de electrolitos. La necesidad de co-administrar amiodarona con cualquier otro fármaco conocido que prolongan el intervalo QT c debe basarse en una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios de hacerlo para cada paciente potenciales. La bradicardia grave sintomática cuando se coadministra con ledipasvir / o sofosbuvir con sofosbuvir con Simeprevir Después de la comercialización casos de bradicardia sintomática, algunos inserción de un marcapasos que requiere y por lo menos uno de ellos mortal, se han notificado cuando ledipasvir / o sofosbuvir sofosbuvir con Simeprevir se iniciaron en pacientes de amiodarona. Bradicardia por lo general se produjo en cuestión de horas o días, pero en algunos casos de hasta 2 semanas después de iniciar el tratamiento antiviral. Bradicardia general resolvieron tras la suspensión del tratamiento antiviral. El mecanismo de este efecto es desconocido. Controlar la frecuencia cardíaca en pacientes que toman amiodarona o recientemente interrumpieron al inicio del tratamiento antiviral. Los dispositivos cardiacos implantables En los pacientes con desfibriladores implantados o marcapasos, la administración crónica de fármacos antiarrítmicos puede afectar a la estimulación o desfibrilación umbrales. Por lo tanto, al inicio del tratamiento y durante, el ritmo y desfibrilación umbrales amiodarona deben evaluarse. tirotoxicosis hipertiroidismo inducido por amiodarona puede resultar en la tirotoxicosis y / o la posibilidad de avance arritmia o agravación. Se han notificado casos de muerte asociado con tirotoxicosis inducida por amiodarona. SI cualquier signo de arritmia APARECER, la posibilidad de HIPERTIROIDISMO DEBE CONSIDERARSE (ver Precauciones. Anomalías de la tiroides). Daño hepático Las elevaciones de los niveles de enzimas hepáticas se ven con frecuencia en pacientes expuestos a amiodarona y en la mayoría de los casos son asintomáticos. Si el aumento es superior a tres tiempos normales, o dobles en un paciente con una línea de base elevada, la suspensión de la amiodarona o reducción de la dosis debe ser considerado. En unos pocos casos en los que la biopsia se ha hecho, la histología se ha parecido a la de la hepatitis alcohólica o cirrosis. insuficiencia hepática ha sido una causa poco frecuente de muerte en los pacientes tratados con amiodarona. La pérdida de la visión Los casos de neuropatía óptica y / o neuritis óptica, por lo general resulta en discapacidad visual, han sido reportados en pacientes tratados con amiodarona. En algunos casos, el deterioro visual ha progresado a la ceguera permanente. neuropatía y / o neuritis óptica pueden ocurrir en cualquier momento después de la iniciación de la terapia. Una relación causal con el fármaco no se ha establecido claramente. Si los síntomas de la deficiencia visual aparecen, tales como cambios en la agudeza visual y disminución de la visión periférica, se recomienda un examen oftalmológico rápido. Aparición de la neuropatía y / o neuritis óptica exige reevaluación de la terapia de amiodarona. Los riesgos y complicaciones de la terapia antiarrítmica con amiodarona deben ser sopesados contra sus beneficios en los pacientes cuyas vidas están amenazadas por arritmias cardíacas. examen oftalmológico regular, incluyendo fondo de ojo y el examen con lámpara de hendidura, se recomienda durante la administración de amiodarona (ver Reacciones adversas). Lesiones neonatal La amiodarona puede causar daño fetal cuando se administra a una mujer embarazada. precauciones neurológica fotosensibilidad Cirugía Información para los pacientes Pruebas de laboratorio Interacciones con la drogas Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad El embarazo &toro; &toro; Trabajo y entrega Las madres lactantes uso pediátrico uso geriátrico Otra experiencia clínica informada no ha identificado diferencias en las respuestas entre los pacientes ancianos y jóvenes. En general, la dosis para un paciente anciano debe ser cauteloso, que suele comenzar en el extremo inferior del rango de dosificación, lo que refleja la mayor frecuencia de disminución hepática, renal o cardíaca, y de enfermedades concomitantes u otra terapia con medicamentos. Reacciones adversas (Ver ADVERTENCIAS.) Gastrointestinales: dolor abdominal. Los informes posteriores a la comercialización La sobredosis Mantener bien cerrado. Almacenar a 20 y el grado; a 25 y el grado; C (68 grados y, a los 77 y el grado; F) [Ver Temperatura ambiente controlada USP]. Proteger de la luz. North Wales, PA 19454 &toro; problemas de tiroides &toro; &toro; &toro; si está embarazada o planea quedar embarazada. &toro; en período de lactancia o un plan para amamantar. &toro; Conozca los medicamentos que toma. Mantenga una lista de ellos para mostrar a su médico y farmacéutico cuando reciba un nuevo medicamento. &toro; &toro; &toro; &toro; &toro; Y rdquo; &toro; &toro; &toro; &toro; estreñimiento & bull; pérdida de apetito. Informe a su médico si tiene algún efecto secundario que le moleste o que no desaparezca. Para obtener más información, consulte a su médico o farmacéutico. Llame a su médico para consejo médico sobre efectos secundarios. Puede reportar efectos secundarios a la FDA al 1-800-FDA-1088. &toro; &toro; Los medicamentos se prescriben a veces para fines distintos a los que están incluidos en una guía de la medicación. Si desea más información, hable con su médico. Esta Guía del medicamento ha sido aprobado por la Food and Drug Administration de EE. UU.. North Wales, PA 19454 Paquete panel de la pantalla / de la etiqueta
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